强直性脊柱炎：完整指南

背疼
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腰痛是寻求医疗帮助的最常见原因之一 (1)。 在腰痛患者中，5%可能患有强直性脊柱炎（2）。 也称为“中轴性脊柱炎”或“风湿性骨盆脊柱炎”，这种病理学可定义为：“影响骶髂关节和脊柱的慢性炎症性风湿病。

这种情况尤其在年轻男性中观察到，并且经常伴有 HLA B 27 抗原的存在”(3)。 此外，这种情感属于自由主义物理治疗师最常遇到的风湿病之一。 事实上，其患病率为 73%，仅次于多关节病和类风湿性关节炎 (4)。 在患病率方面，一些研究提出患病率为 0,1% 至 1% (2)，而其他研究则将其与类风湿性关节炎的患病率进行比较。 然后它将影响生活在美国的 0,9% 到 1,4% 的人口 (1)。

在病理生理水平上，重要的是要注意这种疾病包括在慢性风湿性疾病（关节炎、银屑病关节炎、克罗恩病等）中。

从医学的角度来看，附着点发炎（肌腱骨上的插入链接），随之而来的炎症（附着点炎）和下方骨板的侵蚀。 为了对抗炎症过程，然后会形成疤痕，导致肠内生过程的纤维化。 这会产生典型的椎体联合真菌病。 这些炎症过程主要影响脊柱的骨骼，但也影响附肢骨骼和其他区域，例如关节囊和骨骼上的所有插入区域。 然后可能会出现滑膜炎和其他表现 (5)。

有趣的是，这种疾病可以以不同的方式表现出来：骨盆脊柱综合征（对应于最著名的形式）、外周附着点综合征、外周关节综合征，还有风湿外表现，如皮肤（牛皮癣） 、葡萄膜炎等）、心脏损伤（主动脉瓣关闭不全）、肾、肺、消化系统、神经或肌肉损伤。 有时，它会影响肌肉插入区域，例如跟腱或足底筋膜，导致出现外生骨疣（跟骨骨刺）(6)。 因此，它的作用范围似乎很强大 (5)。

最广为人知的骨盆-脊柱综合征的特征是炎症型下背部疼痛，其中脊柱的许多关节面的关节面受到影响。 然后随着畸形的出现逐渐丧失活动能力。 在脊椎轴水平，主要影响后部骺间关节、椎间盘、骶髂关节、总韧带。 在最晚期，椎间盘可以被骨形成所取代，这称为强直 (2,5,7)。 从长远来看，这会导致生活质量下降和残疾 (6)。 一些研究甚至报告死亡风险增加了 50% (8)

风险因素之一是性别。 然而，目前的文献似乎并没有 100% 同意。 一些文章宣布男性占优势（5），而一些则促进平等（9,10）。 年龄似乎也是一个风险因素，因为 26-27 岁的年轻人似乎是该疾病发作的首选年龄组 (5)。 HLA-B27 抗原的存在似乎也促进了疾病的出现，因为 90% 的受影响人群呈现这种抗原（相比之下，在普通人群中这一比例为 7% 至 8%）。

诊断

 

患者来诊时，通常有强直性脊柱炎的诊断，并且是由医生推导出来的。 我们稍后会回到这个方面。

 

但是，有些患者可能会因腰痛而被转诊给我们。 在这种情况下，治疗师必须看到警告信号，以便我们将患者转移到怀疑有强直性脊柱炎的医生处。

当该患者就诊时，必须能够区分机械性疼痛和炎症性疼痛。 这种疼痛通常表现为：

 

  • 通过运动改善，
  • 休息时没有改善甚至恶化，
  • 夜间疼痛，
  • 发病年龄低于 40 岁且起病隐匿。

 

认为存在这些标准中的 4 条对炎症性疼痛具有显着意义（敏感性为 77%，特异性为 80%）（2）。 此外，患者可能会出现可能提醒治疗师的相关病症：牛皮癣、关节炎、葡萄膜炎、指炎、克罗恩病（即使这些只是微不足道的迹象）。

 

最近的医学共识建议当患者出现以下 4 种体征时，将患者转诊至风湿病专家：

 

  • 35岁之前开始的腰痛，
  • 由于疼痛，患者在深夜行走，
  • 臀部疼痛，
  • 通过运动改善疼痛，
  • 服用抗炎药后 48 小时内疼痛改善，
  • 患有强直性脊柱炎的一级亲属，
  • 现在或过去的关节炎、附着点炎、牛皮癣 (9)。

 

即使患者经常在 X 射线显示强直性脊柱炎迹象时被诊断出来，X 射线的读数也可以为治疗师提供大量信息。 在可观察到的迹象中，我们会注意到： 关节间隙变宽，边缘模糊，骨硬化不规则轮廓（7）。 在早期情况下，侵蚀e 前部可见（Romanus 前部糜烂性脊柱炎）。 在高级情况下，合并 关节强直或竹状柱（有syndesmopytes）将是可观察到的（5）。

一旦得出结果，医生将分析血液检查（HLA-B27 抗原、沉降率、CRP）、影像检查（放射学、CT、MRI）和患者的临床情况。他可以使用 Amor 量表、纽约标准或 ESSG 标准来验证他的诊断 (5)。

了解了如何发现可能的强直性脊柱炎之后，现在让我们来看看一位新的医生衍生患者。

当他到达时，重要的是要起草一份报告，以便能够评估他的进步或退步。 为此，我们可以使用各种工具：

流动性措施 (7,11)

 

背部和腰部活动度（与 舒伯氏试验、Schober Mac Rae 或 Schober 阶梯式）、背-腰-骨盆-股骨、颈椎、肋椎和外周关节活动度（见下文）。 评估可能的畸形也很重要：背弯、腰椎、颈椎姿势（墙颈距离）、站立姿势

疼痛的测量 (7,11)

 

使用 VAS，了解服用 NSAID 后疼痛的演变（因此了解 48 小时以上）是很有趣的。 我们还可以结合夜间觉醒的次数

刚度测量 (11)

 

这将是一个评估患者醒来时感觉的僵硬以及评估可能导致限制性呼吸综合征的胸腔僵硬的问题。

患者的一般感受 (11) 

 

我们将使用 ASQoL 对其进行评估。

疲劳 (11)

 

它可以使用视觉模拟量表进行评估。

天平

 

鉴于他们提供的信息，后者似乎非常重要 给我们带来。 如果有不同的，每个都会给治疗师带来信息（11）：

 

o 巴斯夫 (6-8,12)：被称为“沐浴强直性脊柱炎功能指数”，是一种功能性评分，可以表达脊柱关节病患者功能性阳痿的程度。 分数范围从 0 到 10，其中最高值反映最大的阳痿。

  • Dougados 功能指数 (6,7)：类似于 BASFI，它由 20 条标准组成，而 BASFI 则为 10 条。 据我们所知，它没有法语版本。
  • 巴斯代 (2,5,6,8,12)：这是评估疾病活动的量表。 该量表由5个方面组成：疲劳、脊椎疼痛、外周疼痛、压痛和僵硬区域。 将每个问题的分数相加，总分除以 5，得到满分 10 的分数，这将立即与疾病的活动度成正比。
  • 阿斯达斯 (6)：与 BASDAI 类似，该分数与考虑到 CRP 的疾病活动有关。 对于一些作者来说，它比 BASDAI (13) 更可靠。
  • 巴斯米 (8,14)：这是一项评估脊柱活动性的测试。 它由5个项目组成，包括：颈椎旋转、耳屏壁距离、脊柱侧屈、 腰椎屈曲 和踝间距离。 将每个项目的分数相加得出满分 10 分。
  • 修改后的健康评估问卷 （2）
  • mSASSS (5)：这是用于评估病理放射学进展的分数。 它的评估是基于轮廓中颈椎和腰椎前角的状态。 分数从 0 到 72。
  • 社会生活质量 (6,12): 2010 年用法语验证的分数 (15)，由 18 个双选题（是/否）组成。 获得的所有分数相加并除以可能的最大总数。
  • WPAI:水疗量表 (12)：这是一个自我管理的问卷，评估基于患者的缺勤、他的在场以及他在开展工作或外部活动方面的困难。 分数越高，患者越困难。

四肢的兴趣

 

最后，评估外围区域非常重要。 在要监测的区域中，臀部和肩部似乎具有优先权，因为它们靠近背部区域。 事实上，从 7% 到 78% 的患者看到他们的肩部参与了疼痛过程 (2)。 我们可以发现肩部假性关节囊炎和髋关节活动性丧失（尤其是内旋）。

治疗

 

在对患者进行诊断之后，现在是对后者进行适当治疗的时候了。

 

通常，从物理治疗和医学的角度来看，治疗必须是对患者的“全局”管理。

 

在医学层面，一般会发现以下药物（5）：

 

  • 抗炎药：这是一种旗舰一线治疗药物 强直性脊柱炎作为症状控制是如此重要。

 

  • 皮质类固醇：它们以关节内注射的形式应用，因为它们通过口服途径的作用在这种病理学中仅略微足够。

 

  • 背景治疗或免疫调节剂：磺胺嘧啶仅对外周疾病有效

 

  • 抗 TNF-α：最近，这类新药通过一种药物改善了患者的症状管理：英夫利昔单抗。 然而，由于其副作用，它们仅适用于少数患者 (5)。

 

说完医疗，我们再来看看物理治疗。 最近，医学共识采用以下几点作为理疗治疗的主要路线（9）：

 

  • 伸展、加强和姿势练习
  • 深呼吸
  • 脊柱伸展
  • 颈椎、胸椎和颈椎区域的活动范围
  • 有氧运动。

这与 2011 年专家共识提出的治疗目标相关 (11)：

 

  • 减少疼痛和不适
  • 维持或提高肌肉力量和耐力
  • 保持或提高灵活性、机动性和平衡性
  • 保持或改善体质和社会参与
  • 防止脊柱弯曲或脊柱关节畸形。

 

需要注意的是，应在患者确诊后立即实施物理治疗和康复治疗，无需等待 (11)。 为了更好地了解物理治疗师可用的方法，我们将首先提出文献中最常见和最受认可的建议，然后再指导我们采用引起我们注意的创新干预措施。

最常遇到的建议 

 

  • 伸展和柔韧性：手法治疗（简单的动员），练习 活动性（圆背、空背等）在某些情况下可以作为可以使用的姿势（7,11,14）。 自我动员的学习是 同样重要（2）。 我们可以我们 专注于颈部、胸部、三头肌、肩部、椎旁和臀部水平的拉伸 (16)。
  • 呼吸练习：这些可以以呼吸体操的形式提供 (11)。 我们将主要关注学习腹膈呼吸（16）。
  • 主动锻炼：肌肉强化锻炼旨在加强肌肉，避免采用不良姿势，如膝伸肌、颈肌、背侧和腰椎伸肌、髋关节伸肌 (11)。
  • 有氧运动：使用高强度跑步类型 4% HRmax 90 分钟，然后 3% HRmax 70 分钟，重复 4 次，每周 6 次，可以改善患者的疲劳、情绪困扰 (16) 。 此外，可以提出有关步骤的练习 (XNUMX)。
  • 治疗教育：关于症状的定义、药理学、运动的影响、BMI 控制和与解剖学和生理学概念相关的饮食的讨论似乎是患者对康复依从性的关键点 (6)。
  • 水疗：游泳似乎可以改善胸部扩张 (11) 和水中有氧运动类型的锻炼（疼痛和活动改善）(17)。
  • 物理治疗：虽然很少有研究证明它在这种病理学中的有效性，但它似乎对类似的病理学有用，并且可以改善疾病的某些方面。 然而，将其视为辅助治疗似乎更有趣（11）。
  • 矫形器：如果它们在最古老的文章（7）中被引用，我们没有为他们找到了最近的建议。

 

在看到这些经典和公认的治疗方法后，最近的研究已经能够突出某些治疗方法的有效性。 如果它们并不总是系统评价的主题，那么对它们进行临床测试可能会很有趣。

  • 气功：气功是一种流行的中国练习，简单易学。 由 8 个动作组成的程序通常持续 15-20 分钟 (18)。

 

  • RPG：Global Postural Rehabilitation® 用于拉伸缩短的肌肉链（在强直性脊柱炎的情况下，后链、骨盆和肩部的内前部 (8,19)）。

 

  • 普拉提：普拉提的练习将允许 改善疼痛、脊柱活动度和 通过改善肌肉来提高患者的功能
    腹肌和背部 (20,21)。 系统评价 2017 年还支持在此类患者中应用普拉提 (22)。

 

  • McKenzie 方法：寻求在治疗中赋予患者权力。 McKenzie 建议基于脊柱伸展和竖脊肌收缩的锻炼 (23)。

 

最后，有趣的是，就方式而言，一些文章认为治疗的有效性在诊所住院患者或门诊患者中是相同的（11），另一些文章认为门诊患者的治疗效果更好（6）。 6) 虽然最近的一项审查认为最有效的方法是与 TPE 计划相关的临床方法 (10)。 在所有情况下，由物理治疗师监督的锻炼（在小组中或单独与患者一起）似乎比单独的患者更有效 (XNUMX)。

 

 

参考 

 

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